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– 编者按 –
据美国生物医学与健康媒体STAT昨晚发布的新闻，世界卫生组织在其网站“不经意”发表了一项在中国武汉进行的随机对照双盲临床试验的研究结果摘要，在接受瑞德西韦的重症试验组病死率为13.9%，而接受标准治疗的重症对照组为12.8%。Hazard rate为1.23；差异无统计学意义。这项关于瑞德西韦治疗重症新冠患者的临床试验预期入组453名重症患者，但最终入组237例患者，有158名患者进入瑞德西韦试验组，79人在对照组，但因无新患者入组提前中止。研究还显示，瑞德西韦没有明显抗病毒作用[1]。
目前，这一摘要已从世界卫生组织的网站撤掉，不过STAT保留了其截图。
对于数据被泄露，吉利德科学公司发言人称很遗憾 “WHO过早发布了该信息”，并强调该研究的研究人员“未许可发布”，但也表示这些数据有望很快在同行评议的期刊上发表[1]。
吉利德科学公司首席医疗官Merdad Parsey随后发表声明称，此信息已被删除，因为研究人员还未允许发布该结果。他还表示，“贴出来的摘要包含了一些对该研究不恰当的描述”。而且这项研究由于入组病例数太少而提前终止，无法“在统计学上得到有意义的结论”，因此研究结果“尚无定论”，尽管数据趋势表明，瑞德西韦有潜在的疗效，尤其对于发病早期即开始用药的患者。Parsey还表示，该研究的可用数据已经提交给同行评审的期刊，这将在不久的将来提供关于此研究的更多详细信息[2]。
英国利物浦大学研究人员 Andrew Hill 评论称：“如果在如此规模的研究中瑞德西韦没有疗效，那么说明瑞德西韦在重症感染人群中的总体疗效有限。” Hill还建议，应该“将所有研究结果进行荟萃分析（meta-analysis），以期可以“从所有随机试验中平衡观察瑞德西韦的疗效”[1]。
撰文 | 邸利会
瑞德西韦是最有希望的，不少专家都曾这样认为。2月底的时候，世界卫生组织助理总干事布鲁斯·艾尔沃德在考察武汉后也表示，瑞德西韦可能是唯一可以有效对抗新冠病毒的药物。
不过，刚刚泄漏出的武汉临床试验的结果显示，在治疗新冠上，至少对重症，瑞德西韦没有效果。
世界卫生组织其网站“不经意”发表的一项在中国武汉进行的随机对照双盲临床试验的研究结果摘要显示，在接受瑞德西韦的重症试验组病死率为13.9%，而接受标准治疗的重症对照组为12.8%。Hazard rate为1.23；差异无统计学意义。图源：STAT
此前已有报道称中国两项瑞德西韦针治疗新冠成人患者的临床试验因找不到病人已经全部停止。在疫情肆掠全球的今天，武汉瑞德西韦临床试验无效的消息无疑令人失望。
另一方面，包括武汉在内，世界范围内检验瑞德西韦安全性和有效性的临床试验，已经至少有7项，涉及病人上万。
那么，武汉的失败意味着什么？其它尚在进行中的临床试验怎么办？瑞德西韦之外，还有别的药可以担当起下一个“希望”么？
图说：目前全球开展的瑞德西韦治疗新冠的临床试验。（图片来源：吉利德公司）
不算太意外
自从疫情发生以来，很少有药物被捧的这么高。
从未上市的瑞德西韦，不仅被批准作为同情用药，还得到了紧急授权（意味着医生可以给一群人用，而不是个案批准），各国政府也开展了规模不小的临床试验，累计的参与人数至少过万。
认为瑞德西韦最有希望，有一系列不错的理由——
它不仅已经通过了临床一期和二期，说明安全性是有保障的；而且，在细胞水平和动物模型上，对类似的冠状病毒，如非典病毒和中东呼吸综合症病毒，瑞德西韦也很有效。武汉病毒所的研究论文也证实，在细胞层面，瑞德西韦对新型冠状病毒有很好的抑制效果。
除此之外，从机理上看，瑞德西韦虽然是针对埃博拉研发的，但因为属于核苷酸类似物，作用靶点是病毒的RNA合成酶，而很多病毒的RNA合成酶具有相似性，所以这类化合物一般具有广谱的抗病毒活性。
不过，失败的因素始终存在。
首先，在重症治疗上，靠药物本身有一定的难度。
“还没出院的重症几乎用的是生命维护性的治疗，更多要靠病人自身的免疫力。” 德泰迈医药科技有限公司创始人和董事长李浩告诉《知识分子》，“即使其它的临床试验证明瑞德西韦有效，它也不会是特效药（比如像抗菌素杀菌那样的），而只是起到缓解症状、缩短感染周期和病程的作用。”
方恩医药发展有限公司董事长张丹也认为，重症的原因主要不是病毒复制，而是诱发了全身性的免疫反应，所以，从作用机理上看，瑞德西韦可能对轻中症更为有效。但新冠病情的吊诡之处在于，轻中症当中有80%是可以自愈的，那么如果药物有效，可能是可以加速症状恢复时间，如果对20%转重症的人有用，确证需要很大的样本。
魔鬼往往还躲在细节里。一位医药界的专家认为，因为瑞德西韦从来没有被批准上市过，药物剂量的把握以及给药的时间窗口上都存在着不确定性。
“就等于你要建一个大楼，建得很漂亮，但是却没有地基。” 他说。
如果这个判断正确，那可能会导致更大的错误，因为一些瑞德西韦的临床试验直接上了三期，就像武汉那样。那么，考虑到目前世界范围内还有至少5项瑞德西韦治疗新冠的临床试验，武汉的“无效”结果是否会影响到它们的实施呢？
《知识分子》接触到的多位医药领域的专业人士均表示，因为存在较大的差异（包括试验设计、入组标准、具体治疗、观察指标等），其它地方的临床试验不会受到武汉的影响，会继续进行，直到结果发布。
比如，引人注目的另外一项瑞德西韦的临床试验，由美国国立过敏与传染病研究所（the National Institute of Allergy and Infectious Diseases，NIAID）资助并负责，在全球50个地点展开，首批入组了394名病人，是一项多中心、适应性、随机双盲对照的二期临床试验。与武汉不同的是，该临床试验采用了适应性平台设计，后续可以再引入其它的药物进行对比，在入组条件上也较为宽松。
不会对其它尚在进行的临床试验造成影响，这意味着，瑞德西韦也还没被完全宣判死刑。从这些临床试验的设计看，5月底就会有初步的数据。到时，人们会有更大的信心来决定瑞德西韦的命运。
不过，李浩表示，即使后续瑞德西韦的临床试验全部无效，对制药这个行当来说，也是正常的，因为平均来说，药物成功上市的概率本来就不高——
从过往的经验看，药物临床试验从一期到三期，真正能够成功的是差不多在10％~12％；就算是进入到三级临床实验，因为安全性的原因其失败率是20%，因为有效性的原因失败率是70%；即使公司自己认为有效，送至FDA，也有因安全和有效性两个53%概率都不能通过的。
一个药要成功上市，必须得经过重重考验，瑞德西韦也不例外。
还有别的希望么？
那么，瑞德西韦之外，还有哪个药可能成功呢？
“也不好说。” 张丹告诉《知识分子》，“我以羟氯喹为例，美国总统特朗普在推特上一说，全球人民振奋，但是美国人并没有买他的账。首先，特朗普团队中抗感染最有经验的人、联邦首席传染病专家福奇（Anthony S.Fauci）就说，这还只是大家的猜测，没有确证。第二，美国三大医师协会，包括心脏病相关医学会集体反对用羟氯喹，因为可能会让人猝死。所以现在美国FDA从未正式说可以用羟氯喹。”
的确，虽然目前已经发布了多项关于羟氯喹的临床试验数据，但结果并不一致，有显示有效的，也有显示无效的，而且它们有一个共同致命问题——样本量都太少，不足以说明问题。
比如，在被特朗普 “吹嘘” 的一项临床试验中，用阿奇霉素和羟氯喹联合用药，患者在第6天鼻咽拭子病毒转阴率为100%，羟氯喹单药的转阴率为57.1%。但这个试验的样本量少的可怜，共36为患者，6例无症状，22例有上呼吸道症状，8例有下呼吸道症状，而且不是随机试验。
而4月20日发表的一项预印本研究显示，美国退伍军人医疗系统、南卡罗莱纳大学、弗吉尼亚大学的研究人员在对所有美国退伍军人医院因新冠肺炎住院患者使用羟氯喹和阿奇霉素的临床结果之间的关联进行回顾性分析后发现，羟氯喹并未显示出任何益处，而且与标准护理组相比，接受羟氯喹治疗的患者死亡人数更多。该研究分析的患者人数较多，共368人，但也非随机双盲试验。
羟氯喹传统上用于治疗疟疾和类风湿病，如关节炎。虽然在各种研究中，该药物已证明具有抗病毒活性，能改变免疫系统活性，并且在适当剂量下有安全性，但该药物并非没有风险，因为即使短期使用也会引起心律失常，癫痫发作，皮肤病学反应和低血糖症。
4月初，美国国立卫生研究院启动了检验羟氯喹的随机对照双盲试验，计划入组500名住院病人。
同样是在4月初，美国华盛顿大学医学院开展了规模达5.5万人的预防性氯喹／羟氯喹临床试验，意在保护处于感染风险中的医务工作者。
“这个是预防性用药，而且剂量要低很多。不是用来治疗的。” 李浩强调。
“目前来说，真的没有什么药是好的，我个人比较偏向于羟氯喹，但目前也是没有看到好的数据，都是小样本。我觉得羟氯喹应该是预防性给药，不要等到症状出来才给，因为这个病毒是‘出道即高峰’，有了症状再给药就晚了。” 前述专家说。
最近，美国国立过敏与传染病研究所的研究似乎支持早用药的看法。该所研究人员用两组共12只恒河猴感染模型，做了瑞德西韦的对照治疗，结论是“在感染早期开始用瑞德西韦治疗对感染新冠的猕猴具有明显的临床益处；这些数据支持对新冠患者在早期进行瑞德西韦治疗以预防发展为严重的肺炎”。
美国乃至其他国家的医生已经在临床一线使用羟氯喹，但只有非常有限的临床数据支持其有效性。开展严格的临床试验变得尤为迫切。
从美国的临床试验网站看，至少有35项相关的临床试验，从美国、法国、希腊、西班牙、德国、意大利，到埃及、巴西、越南、泰国，有关氯喹或羟氯喹的临床试验正轰轰烈烈地开展。
参考资料