心电图导联(紧急心电图的快速解读)
急诊心电图的快速解读。
一名院前男护士。
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急诊心电图的快速判读对危重患者病情判断和及时治疗非常重要，尤其是严重心律失常和急性冠脉综合征。
紧急心电图的快速解释包括:
(1)心律失常的心电图解释:
①快速心律失常:快速室上性心律失常和快速室性心律失常；
②缓慢性心律失常:病态窦房结综合征、房室传导阻滞、室性停搏和室性自发节律。
(2)心肌缺血和心肌梗死的心电图解释；
(3)电解质紊乱的心电图解释:低钾血症和高钾血症；
(4)其他心电图解读:急性心包炎、肺栓塞、急性脑卒中等。
一、急诊心律失常的分类。
(a)快速心律失常。
1.快速室上性心律失常。
狭义的室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速(预激)和阵发性房室结折返性心动过速。
泛发性室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。
2.快速室性心律失常:包括室性心动过速、心室扑动和室颤。
(2)缓慢性心律失常。
病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，其心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房结阻滞及各种类型的缓慢性心律失常。
房室传导阻滞包括ⅱ度ⅱ型和ⅲ度房室传导阻滞。此外，还有心脏骤停和心室自发节律。
第二，快速室上性心律失常的心电图解释。
(1)节律规则的快速室上性心律失常:窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动(恒定传导比)。
1.阵发性室上性心动过速
①阵发性房性心动过速:
(1)多见于老年人；
②器质性心脏病多，如肺心病、冠心病；
③异位起源于心房，可分为自发性房性心动过速和折返性房性心动过速。分为单形心房速度和多形心房速度。
④心房速度频率为150 BPM ~ 250 BPM
⑤迷走神经刺激不能终止；
⑥血流动力学紊乱时，提示病情危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛、晕厥等。发作时心室率为> > 200bpm。老年患者或心脑血管器质性疾病患者。
(2)阵发性房室折返性心动过速(预激):
(1)多见于无器质性心脏病的中青年人；
②心电图特征为:急停、正常QRS复合形(隐匿性预激)或宽异常深圳生活网形(显性预激或合并束支传导阻滞)；心率在150到250之间。
③迷走神经刺激常可终止。
④血流动力学紊乱时，提示病情危重，心室率大于> 200bpm时，也提示病情危重(图1)。
图1阵发性房室折返性心动过速的心电图表现(潜在预激)。左:正常窦性心律心电图；右:规则狭窄的QRS复合心动过速，QRS-T波减法在同一导联不为零。
(3)阵发性房室结折返性心动过速:
(1)多见于无器质性心脏病的中青年人；②心电图特征为:突然停止，QRS复合征形态正常，除束支传导阻滞外，心率范围150 BPM ~ 250 BPM，平均180 BPM；；③迷走神经刺激常可使心动过速停止；④血流动力学紊乱时，提示病情危重(图2)。
图1阵发性房室结折返性心动过速的心电图表现。左:正常窦性心律心电图；右:规则狭窄QRS复合心动过速，同一导联QRS-T波减为零。
2.房扑。
心房扑动:
(1)多见于器质性心脏病；
②异位起搏点位于心房；
③心电图特征:P波消失，F波出现，频率250 BPM ~ 350 BPMQRS综合征形态和时限正常，可以是恒定或非恒定比例的房室传导。如恒定比例传导，节奏有规律；
④房室传导1:1、三度房室传导阻滞的心房扑动风险高，需紧急治疗(图3)。
图3心房扑动2:1传导的心电图表现，节律规则，符合Bix规律。
(2)心律不规则的快速室上性心律失常:
心房颤动、多源性房性心动过速和心房扑动(传导比不恒定)。
1.心房颤动。
心房颤动:
①阵发性房颤无明显器质性心脏病，持续性房颤有器质性心脏病或甲亢；
②异位起搏点位于肺静脉和左右心房；
③心电图特征:P波消失，F波出现，频率350 BPM ~ 600 BPMQRS综合征是室上性的，RR间期绝对不规则。
④房颤合并预激危险，急需治疗。⑤房颤合并高度或完全性房室传导阻滞也需要急诊治疗(图4)。
图4房间内快速心房颤动伴不同传导的心电图表现。
2.多源房性心动过速。
多源性房性心动过速:心房内有多个异位起源点，至少有两种或两种以上形式的P \’波，RR间期不同，表现为多形性房性心动过速。心房颤动和心房颤动的主要区别是可以看到明显的P \’波(图5)。
图5多源性房性心动过速的心电图表现，表现为两个以上不同RR间期的P \’波。
3.快速室性心律失常的心电图解释。
1.室性心动过速
室速:
①常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，但特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病者；
②心电图特征:QRS综合征起源于希氏束分叉下的左右心室，畸形范围广，时限≥ 0.12 s，持续性单形室性心动过速时RR间期几乎规则，但持续性多形室性心动过速的RR间期可有较大差异，频率范围为100 BPM ~ 250 BPM；P波与QRS复合波的关系是房室分离、心室俘获和心室融合波。
③持续性室性心动过速是一种急诊心律失常，持续时间≥30s，可引起血流动力学恶化，转变为心室扑动或心室颤动。如果不及时制止，会造成猝死(图6、图7、图8、图9)。
图6宽QRS复合心动过速，伴室性心动过速(箭头)。
图7宽QRS复合心动过速，有P波(箭头)，显示室房分离。
图8宽QRS复合心动过速。窦性心律时V1导联完全性右束支传导阻滞。心动过速时，QRS综合征表现为兔耳征，可诊断室性心动过速。
图9宽QRS复合心动过速。v1 ~ V6导联的QRS复合波主波均为同向下行(或上行)，可诊断室性心动过速。
2.心室扑动和心室颤动
心室扑动和心室颤动；
(1)作为最关键的心律失常，心室扑动很快转变为心室颤动。心室颤动是心源性猝死的主要原因。
②心室扑动的心电图表现为连续均匀的波动，波形与心房扑动的f波相似，QRS复合波与ST段和t波无法区分，频率为> > 200bpm；
③心室颤动心电图特征为连续、不规则、小幅度波动，QRS复合波和T波完全消失，颤动幅度小于< 0.5mV，深圳生活网频率为250bpm~ ~ 500bpm(图10)。
图10室颤心电图表现为细颤，粗颤与细颤的区别在于颤波是否为> > 0.5mV。
4.缓慢性心律失常的心电图解释。
1.病态窦房结综合症:
①多见于老年人，多考虑冠心病和心脏传导系统退行性纤维化；
②年轻人考虑炎症性疾病，如心肌炎、心包炎；
③心电图表现为持续性窦性心动过缓、窦性房性阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、规则或不规则快速心律失常与缓慢心室率交替出现。
三度房室传导阻滞并发多形性室性心动过速的心电图表现。P波与QRS复合波无固定关系，心房率高于心室率，表现为心室逸搏。宽阔的QRS建筑群有各种各样的形式。
2.房室传导阻滞:
①常见于各种心肌炎和传导系统纤维化，如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等。
②房室传导阻滞高，心房率≤135bpm时，有两次或两次以上连续心房兴奋不能向下传导，交界性或心室逸搏节律< < 45bpm；
③深圳生命网完全性房室传导阻滞和边界逃逸节律时，QRS复合波不宽，频率为40 BPM ~ 60 BPM心室逸搏节律中，QRS复合波宽而变形，频率为25 BPM ~ 40 BPM。
3.心脏骤停:
包括心室颤动、无脉电活动和室性停搏。无脉冲电活动包括心脏的机电分离、心室逸搏和除颤后的心室自发节律。其中，心室骤停和机电分离是死亡的标志。
5.急性冠状动脉综合征的心电图解释。
1.急性ST段抬高型心肌梗死的心电图表现(STEMI)；
相邻导联ST段弓背向上抬高(>:1 mm)或新的左束支传导阻滞；
2.急性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现(NSTEMI)；
导联t波倒置和ST段压低广泛，导联aVR出现ST段抬高；急性心包炎心电图广泛导联st段抬高压低，而aVR导联ST段压低，与急性非ST段抬高心肌梗死正好相反。
3.5%的急性心肌梗死患者心电图完全正常。
6.电解质紊乱的心电图解释。
1.低钾血症的心电图表现:
(1)u波增大，可高达0.1mV以上；
②T波振幅减小、平坦或倒置；
③ST段下移至0.05mV以上；
④可发生各种心律失常:窦性心动过速、室性早搏、阵发性心动过速。
2.高钾血症的心电图表现:
①血钾浓度超过5.5mol/L时，T波可能升高；
②血钾浓度超过7.0mol/L时，P波振幅降低，PR间期延长；
③血钾浓度超过8.0mol/L时，PR间期可能延长，QRS综合征可能增宽，ST段下移或QRS综合征可能为QS型，与心肌梗死心电图相似。此时P波消失，形成窦性室性传导或交界性节律。
高钾血症时窦室传导的特点:(1)P波消失；(2)拓宽2)QRS情结；(3)T波高而尖；(4)QRS-T序列。
朱晓晓心电图信息